Tratamiento correcto, paciente correcto

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Estudio
Instrumento de cribado
Ensayo aleatorizado
Resultados
Comentario
 Muir-Gray en su rompedor y clásico libro sobre Atención Sanitaria Basada en la Evidencia [1] tiene un capítulo titulado "Haciendo correctamente las cosas correctas". Merece la pena siempre releerlo e incluso extender su idea  hasta reflexionar  si realmente hacemos las cosas apropiadas a los pacientes adecuados en el momento oportuno y preguntarnos además si se lo hacemos correctamente. Un interesante estudio noruego sugiere que tratar al paciente adecuado correctamente puede tener beneficios ciertos [2].

Estudio

Realmente hubo dos estudios en uno. El estudio principal observaba diferentes niveles de intervención en pacientes con baja laboral de mas de ocho semanas  por trastornos musculoesqueléticos. El estudio subsidiario analizó la efectividad del tratamiento según el pronóstico inicial establecido mediante un instrumento de cribado. El ámbito del estudio fueron los alrededores de Bergen  que cuentan con unos 270.000 habitantes. Los pacientes fueron reclutados a partir de registros de aseguradoras si tenían más de ocho semanas de baja laboral. Se seleccionaron 1.988 (0.74% del total). Dado que algunas personas no aceptaron participar la muestra final  fue de 654 sujetos ( un 33% de los seleccionados). 

instrumento de cribado

Éste consistió en un cuestionario  y un examen estructurado realizado por un fisioterapeuta. Los detalles son demasiado prolijos como para ser explicados aquí  pero los pacientes al final eran clasificados en bueno, medio o pobre pronóstico para volver al trabajo mediante un simple pero al parecer apropiado procedimiento. 

Ensayo aleatorizado

Se trataba de un ensayo abierto con   aleatorización que presentaba tres tratamientos:
  • Tratamiento ordinario: que consistía en referirle a su médico de cabecera. 
  • Tratamiento multidisciplinario de moderada intensidad y seguimiento con enseñanzas sobre ejercicios físicos y recomendaciones para evitar el miedo al malestar.  Incluía un proceso de retroinformación. A los pacientes se les animaba a aumentar progresivamente el grado de actividad. Recibieron programas de ejercicios individualizados y algunos fueron referidos al fisioterapeuta. Durante un año cada paciente recibió un promedio de tres  revisiones individuales. 
  • La tercera intervención se basaba en un tratamiento multidiciplinario amplio y el seguimiento consistía en un programa terapéutico intenso de cuatro semanas con sesiones de seis  horas cinco días a la semana. Incluía pautas de modificación cognitivo-conductuales, educación, ejercicios e intervenciones en el lugar de trabajo. Se animó a los pacientes a adquirir responsabilidades sobre su propia salud y estilo de vida. Había  un seguimiento de un año con un programa de manejo del dolor.
El desenlace fue vuelta al trabajo al cabo de un año de intervención, intervención que se emprendía unos dos meses después del cribado. Se realizó también un estudio de coste-beneficio para la intervención moderada y la intensa. El coste neto se calculaba en términos de ganancia de productividad al regresar al trabajo menos los costes debidos al programa de tratamiento. 

Resultados

Los tres grupos estaban bien equiparados  en  el inicio del estudio. La edad media fue de 44 años, dos tercios eran mujeres y tres cuartos de los pacientes tenían dolor de espalda, de cuello u hombros.   A la mitad se le considero con pronóstico medio para volver al trabajo, un 22% tenía buen pronóstico y un 28% pobre. Al cabo de un año volvieron más pacientes al trabajo de entre los que tenían  medio y buen pronóstico que entre los que lo tenían pobre. (Tabla 1).. 
 

Tabla 1:  Reincorporación al trabajo y pronóstico inicial

Pronóstico inicial 
Porcentaje trabajando al cabo de un año 
Bueno
61
Medio
57
Pobre
44
 El tratamiento habitual consiguió menos  reincorporaciones de pacientes al trabajo al  año (50%) que las intervenciones multidisciplinarias moderadas o intensas (60%). 
  • En los pacientes con buen pronóstico no hubo diferencias entre los tratamientos.
  • En los pacientes con pronóstico medio no hubo efecto adicional del abordaje intenso frente al moderado. El tratamiento habitual dio pobres resultados en estos pacientes ( Tabla 2).
  • En los pacientes con pronóstico pobre la intervención intensa fue superior a la moderada y habitual. (Tabla 2) 

Tabla 2:   Resultados de diferentes estrategias de tratamiento entre los sujetos con pronóstico pobre o medio

Porcentaje trabajando al cabo de un año
pronóstico inicial
tratamiento habitual
multidisciplinar de moderada intensidad
multidisciplinar amplio 
Medio
48
63
62
Pobre
37
44
55
La mayoría de los pacientes se reincorporaron al trabajo si recibieron un tratamiento de acuerdo con su pronóstico inicial (Figura 1). Entre el 55% y el 64% volvieron al trabajo cuando se les administró el tratamiento adecuado. 

Figura 1: Tratamiento correcto, paciente correcto

 Si la indicación del cribado en vez de la aleatorización hubiera sido la pauta a seguir para el tratamiento  el incremento  de productividad hubiera superado a los costes del tratamiento en 800$.

Comentario

   Lo que tenemos aquí procede de un ensayo clínico que demuestra que hacer las cosas correctas al paciente correcto genera dividendos. Los beneficios son para los pacientes  que se reincorporan al trabajo y se benefician por eso y además para la sociedad porque las ganancias en productividad superan los costes.  Si esto es también cierto en sociedades distintas de la noruega es otro cantar. El principio general parece  llamativo. Una sola talla no sirve para todos los sujetos y los resultados promedios de los estudios a veces no se reproducen en un individuo concreto. 

Parece complicado pero en realidad no lo es.  Se deduce que hay que  tomar  más en consideración los beneficios de una  valoración inicial, del diagnóstico  o de la estimación de un pronóstico sobre todo en aquellos temas donde la evidencia es dolorosamente delgada.

Bibliografía:

  1. JA Muir Gray. Evidence-based healthcare. Churchill Livingstone, 1997. ISBN 0-443-05721-4.
  2. EM Haland Haldorsen et al. Is there a right treatment for a particular patient group? Comparison of ordinary treatment, light multidisciplinary treatment, and extensive multidisciplinary treatment for long-term sick-listed employees with musculoskeletal pain. Pain 2002 95: 49-63.
Traducido por Agustin Gomez de la Camara. Epidemiología Clínica. Madrid
url original http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band109/b109-6.html

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